TROMBOSTOP 2 mg x 30

Tratamentul şi profilaxia bolilor tromboembolice.

Sensibilitatea la anticoagulante prezintă varianţii inter-individuale şi, de asemenea, se poate modifica pe parcursul tratamentului. De aceea, este necesară efectuarea periodică a timpului protrombinei (TP)/International Normalized Ratio (INR) şi adaptarea dozelor pacientului în funcţie de rezultate. În lipsa acestei posibilităţi, Trombostop nu trebuie folosit.

Trombostop trebuie administrat în priză unică zilnică.

Pentru adaptarea dozei la diferite stări clinice, vezi, de asemenea, pct. 4.4 şi pct. 4.5.

Doza de Trombostop trebuie individualizată. Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului se situează în intervalul normal, doza iniţială recomandată de Trombostop este între 2 mg pe zi şi 4 mg pe zi fără administrarea unei doze de atac. De asemenea, tratamentul poate fi început cu doze de atac, de obicei 6 mg în prima zi, urmată de 4 mg în cea de-a doua zi.

Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului este anormală, tratamentul trebuie început cu precauţie.

Pacienţii vârstnici (≥ 65 ani), pacienţii cu boală hepatică sau insuficienţă hepatică severă cu congestie hepatică sau pacienţii malnutriţi pot necesita doze mai mici în timpul iniţierii tratamentului şi pe perioada de întreţinere (vezi pct. 4.4).

Trebuie determinată zilnic valoarea TP/INR începând cu a doua sau a treia doză de Trombostop şi până când status-ul coagulării este stabilizat în intervalul-ţintă. Ulterior, intervalul dintre teste poate fi extins, în funcţie de gradul de stabilitate a rezultatelor TP/INR. Se recomandă ca probele de sânge pentru analizele de laborator să fie recoltate de fiecare dată în acelaşi moment al zilei.

Doza de întreţinere diferă de la pacient la pacient şi faptul că este adecvată trebuie verificat individual pe baza valorilor TP/INR. Raportul TP/INR trebuie determinat periodic, de exemplu o dată pe lună.

De obicei, dozele de întreţinere variază între 1 şi 8 mg pe zi, în funcţie de pacient, boala de bază, indicaţia clinică şi intensitatea dorită a anticoagulării.

În funcţie de indicaţia clinică, intensitatea optimă a anticoagulării sau intervalul ţintă este situat în general între valori ale INR de 2,0 şi 3,5 (vezi tabelul 1). În anumite cazuri, pot fi necesare valori INR mai mari, de până la 4,5.

Tabelul 1 INR recomandat* pentru tratament anticoagulant oral

* TP, care reflectă reducerea factorilor de coagulare VII, X şi II dependenţi de vitamina K, este dependent de răspunsul la tromboplastina utilizată pentru testarea TP. Receptivitatea tromboplastinei locale comparativ cu preparatele internaţionale de referinţă ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este reflectată de Indexul Internaţional de Sensibilitate (IIS)

“Raportul internaţional normalizat” (INR) a fost introdus în scopul standardizării TP. INR este raportul dintre TP plasmatic al pacientului anticoagulat şi TP plasmatic normal, utilizându-se aceeaşi tromboplastină în acelaşi sistem de testare, ridicat la puterea unei valori definite de Indexul Internaţional de Sensibilitate.

În general, după ȋntreruperea tratamentului cu Trombostop, nu există pericol de hipercoagulabilitate reactivă şi, prin urmare, nu este nevoie de reducerea treptată a dozelor.

Cu toate acestea, în cazuri extrem de rare şi la anumiţi pacienţi cu risc crescut (de exemplu după infarct miocardic) întreruperea tratamentului anticoagulant trebuie să fie realizată gradual.

Efectul anticoagulant al Trombostop persistă mai mult de 24 ore. Dacă pacientul uită să administreze doza prescrisă de Trombostop la ora programată, doza trebuie administrată cât mai curând posibil în aceeaşi zi. Pacientul nu trebuie să administreze doza uitată prin dublarea dozei zilnice pentru a compensa dozele uitate, dar trebuie să ceară sfatul medicului.

În situaţii clinice care necesită o anticoagulare rapidă se preferă tratamentul iniţial cu heparină deoarece efectul anticoagulant al Trombostop este întârziat. Trecerea de la tratamentul cu heparină la Trombostop poate începe concomitent cu tratamentul cu heparină sau poate fi întârziată, în funcţie de starea clinică. Pentru a asigura anticoagulare continuă, este recomandată continuarea prescrierii tratamentului cu heparină timp de minimum 4 zile după începerea tratamentului cu Trombostop şi continuarea tratamentului cu heparină până când INR se situează în intervalul-ţintă timp de cel puţin două zile consecutive. În timpul fazei de tranziţie este necesară monitorizarea atentă a anticoagulării.

Pacienţii care utilizează Trombostop şi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale sau unor proceduri invazive necesită o supraveghere atentă a coagulării. În anumite situaţii, de exemplu când zona de operare este limitată şi accesibilă pentru a permite utilizarea eficientă a procedurilor locale pentru hemostază, procedurile stomatologice sau procedurile chirurgicale minore pot fi efectuate în timpul anticoagulării continue fără risc exagerat de hemoragie. Decizia pentru întreruperea Trombostop, chiar şi pentru o scurtă perioadă de timp, trebuie să aibă atent în vedere riscurile şi beneficiile individuale. Introducerea tratamentului anticoagulant cumulativ, de exemplu cu heparină trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a riscurilor probabile de tromboembolism şi hemoragie.

Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă renală severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5.2).

Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5.2).

Experienţa cu anticoagulantele orale, inclusiv acenocumarolul, la copii rămâne limitată. Se recomandă prudenţă şi monitorizarea mai frecventă a timpului protrombinei şi INR (vezi pct. 4.4).

Pacienţii vârstnici pot necesita doze iniţiale şi de întreţinere mai mici. Se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină şi a INR-ului (vezi pct. 4.4 şi pct.5.2).

Doza zilnică trebuie luată întotdeauna în acelaşi moment al zilei. Comprimatul trebuie înghiţit întreg, cu un pahar cu apă.

Hipersensibilitate la acenocumarol, la alţi derivaţi cumarinici sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Sarcina.

Lipsa de cooperare a pacientului sau pacienţi nesupravegheaţi (de exemplu pacienţi senili, nesupravegheaţi, alcoolici, cu tulburări psihice).

De asemenea, Trombostop este contraindicat în stările în care riscul de hemoragie este mai mare decât beneficiul clinic, de exemplu:

• Diateze hemoragice sau discrazii sanguine.

• Imediat înaintea sau ulterior intervenţiilor chirurgicale la nivelul sistemului nervos central, ochiului sau intervenţii intens traumatizante care implică expunerea extinsă a ţesuturilor,

• Ulcere peptice sau hemoragii gastrointestinale, urogenitale, ale aparatului respirator, precum şi hemoragii cerebrale, pericardită acută, revărsat pericardic, endocardite bacteriene.

• Hipertensiune arterială severă.

• Insuficienţă hepatică severă (vezi şi pct. 4.2).

• Insuficienţă renală severă (vezi şi pct. 4.2).

• Activitate fibrinolitică crescută (de exemplu după intervenţii chirurgicale la nivel pulmonar, la nivelul uterului, la nivelul prostatei).

La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară şi moderată se impune o atenţie deosebită, deoarece sinteza factorilor de coagulare poate fi alterată sau poate exista o disfuncţie plachetară asociată (vezi, de asemenea, pct. 4.2 şi pct. 5.2).

Din cauza posibilităţii de acumulare a metaboliţilor în cazul funcţiei renale afectate, se recomandă precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2 şi pct. 5.2).

În cazul insuficienţei cardiace severe este necesară stabilirea unei scheme de tratament foarte precaute, deoarece activarea sau gama-carboxilarea factorilor de coagulare poate fi redusă în prezenţa congestiei hepatice (vezi, de asemenea, pct. 4.2). Cu toate acestea, după compensarea disfuncţiei hepatice, poate fi necesară creşterea dozei.

Trebuie exercitată precauţie la pacienţii cu deficienţă cunoscută sau suspectată (de exemplu sângerare anormală după rănire) de proteină C sau S (vezi pct. 4.8).

La copii, adolescenţi şi vârstnici, (≥65 ani), se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină şi a INR-ului (vezi de asemenea pct. 4.2 şi 5.2).

În afecţiunile sau bolile care determină legarea acenocumarolului în proporţie redusă de proteinele plasmatice (de exemplu tireotoxicoza, tumori, boli renale, infecţii, inflamaţii), este necesară administrarea Trombostop sub stricta supraveghere medicală.

Bolile ce afectează absorbţia gastrointestinală pot modifica efectul anticoagulant al Trombostop.

În timpul tratamentului anticoagulant, injecţiile intramusculare pot determina hematoame, motiv pentru care trebuie evitată această cale de administrare. Pe de altă parte, injecţiile subcutanate sau intravenoase nu conduc la apariţia acestor complicaţii.

Scurtarea timpului de protrombină impusă de intervenţii diagnostice sau terapeutice (de exemplu angiografie, puncţie lombară, intervenţii chirurgicale minore, extracţii dentare) trebuie realizată cu mare prudenţă.

Trombostop conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Există multe interacţiuni posibile între derivaţii cumarinici şi alte medicamente. Cele cu relevanță clinică sunt prezentate mai jos. Multe dintre acestea sunt numai rapoarte izolate sau au fost raportate mai degrabă cu warfarină, decât cu acenocumarol; pentru completare, toate au fost incluse. Mecanismele implicate în aceste interacţiuni sunt: tulburările de absorbţie, inhibarea sau activarea sistemului enzimatic de metabolizare (în principal CYP2C9, vezi de asemenea pct. 5.2) şi scăderea cantităţii de vitamină K necesară gama-carboxilării

factorilor de coagulare. Este important de notat că anumite medicamente pot interacţiona prin mai mult decât un mecanism. Deşi numai un număr limitat de interacţiuni au semnificaţie, orice tratament concomitent prezintă riscul unei interacţiuni. De aceea, este necesară supravegherea atentă, regulată (de 2 ori pe săptămână) a timpilor de coagulare în cazul prescrierii oricărui tratament în asociere cu Trombostop sau la întreruperea unui medicament administrat concomitent.

Următoarele medicamente potenţează activitatea anticoagulantă a acenocumarolului şi/sau modifică hemostaza, crescând astfel riscul de apariţie a hemoragiei. Medicamentele care modifică hemostaza pot potența activitatea anticoagulantă a Trombostop și, prin urmare, crește riscul de hemoragie.

Prin urmare, Trombostop nu trebuie prescris cu astfel de medicamente, care includ:

• heparină (inclusiv heparină cu greutate moleculară mică) (cu excepţia situaţiilor care necesită anticoagulare rapidă; vezi pct. 4.2),

• inhibitori ai agregării plachetare (de exemplu dipiridamol, clopidogrel, ticlopidină), acid salicilic şi derivaţii săi (de exemplu acidul acetilsalicilic, acidul para-aminosalicilic, diflunisalul).

• fenilbutazonă şi alţi derivaţi pirazolonici (de exemplu sulfinpirazona) şi alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene incluzând inhibitorii ciclooxigenazei 2 (de exemplu celecoxib), doze mari de metilprednisolon administrate intravenos,

Riscul de hemoragie gastrointestinală este crescut dacă Trombostop este prescris în asociere cu aceste medicamente. În cazul utilizării concomitente inevitabile, testele de coagulare trebuie efectuate mai frecvent.

Următoarele medicamente pot potenţa efectul anticoagulant al acenocumarolului:

• allopurinol,

• steroizi anabolizanţi,

• androgeni,

• medicamente antiaritmice (de exemplu amiodaronă, chinidină),

• antibiotice :

  • antibiotice cu spectru larg (de exemplu amoxicilină, amoxicilină cu acid clavulanic), macrolide (de exemplu eritromicină, claritromicină)

  • cefalosporine de generaţia a doua şi a treia,

  • metronidazol,

  • chinolone (de exemplu ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin),

  • tetracicline,

  • neomicină,

  • cloramfenicol,

• derivaţi imidazolici inclusiv cu administrare topică (de exemplu econazol, fluconazol, ketoconazol, miconazol),

• sulfonamide încluzând cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim),

• fibraţi (de exemplu acid clofibric), derivaţii lor şi analogi structurali (de exemplu fenofibrat, gemfibrozil),

• disulfiram,

• acid etacrinic,

• glucagon,

• antidiabetice orale (de exemplu glibenclamida),

• sulfoniluree (cum sunt tolbutamida şi clorpropamida),

• antagonişti H2 (de exemplu cimetidina),

• paracetamol,

• hormoni tiroidieni (inclusiv dextrotiroxina),

• sulfinpirazonă,

• statine (de exemplu fluvastatină, atorvastatină, simvastatină),

• inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei ISRS (de exemplu citalopram, fluoxetină, sertralină, paroxetină),

• tamoxifen,

• 5-fluorouracil şi analogi,

• tramadol,

• inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol),

• activatori de plasminogen (de exemplu, urokinază, streptokinază şi alteplază),

• inhibitori ai trombinei (de exemplu, argatroben),

• agenţi prokinetici (de exemplu, cisapridă),

• antiacide (de exemplu, hidroxid de magneziu),

• viloxazin.

  Inhibitorii de CYP2C9 poate potența efectul anticoagulant al acenocumarol.

  Următoarele medicamente pot diminua efectul anticoagulant al acenocumarolului:

• aminoglutetimidă,

• medicamente antineoplazice (azatioprină, 6-mercaptopurină),

• barbiturice (de exemplu fenobarbital),

• carbamazepină,

• colestiramină (vezi pct. 4.9),

• griseofulvină,

• anticoncepţionale orale,

• rifampicină,

• inhibitorii proteazei HIV (de exemplu ritonavir, nelfinavir),

• diuretice tiazide,

• sunătoare (Hypericum perforatum),

• inductorii CYP2C9, CYP2C19 sau CYP3A4 pot scădea efectul anticoagulant al acenocumarolului.

  Vitamina E și corticosteroizii (de exemplu, metilprednisolon, prednison) pot diminua efectul anticoagulant al derivaților cumarinici. Efect imprevizibil asupra anticoagulării, incluzând atât creșterea cât și scăderea activității anticoagulante au fost raportate cu următoarele medicamente:

• inhibitorii proteazei HIV (de exemplu indinavir, nelfinavir, ritonavir,saquinavir),

În timpul tratamentului concomitent cu derivaţi hidantoinici (cum este fenitoina), concentraţia plasmatică a hidantoinei poate creşte.

Trombostop poate potenţa efectul hipoglicemic al derivaţilor de sulfoniluree (de exemplu glibenclamida, glimepiride).

Deoarece nici severitatea, nici semnele precoce de interacţiune nu pot fi prevăzute, pacienţii trataţi cu Trombostop şi în special cei cu disfuncţii hepatice nu trebuie să consume alcool etilic.

Utilizarea Trombostop ca şi a altor derivaţi cumarinici se poate asocia cu malformaţii congenitale ale embrionului. Astfel, Trombostop este contraindicat în timpul sarcinii (vezi şi pct. 4.3). Femeile cu potenţial fertil trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficiente în timpul tratamentului cu Trombostop.

Deşi Trombostop se elimină în lapte, cantităţile din lapte sunt mici şi, de obicei, reacţiile adverse la nou născut nu sunt de aşteptat. Totuşi, ca o precauţie, nou născutului trebuie să i se administreze profilactic 1 mg vitamină K1 pe săptămână.

Decizia de alăptare trebuie evaluată cu atenţie şi poate include teste de coagulare şi evaluarea status-ului vitaminei K la nou născuţi înainte de sfătuirea femeilor să alăpteze. Femeile care alăptează şi sunt tratate cu Trombostop trebuie monitorizate cu atenţie pentru a se asigura că valorile recomandate ale TP/INR nu sunt depăşite.

Nu există date disponibile privind utilizarea Trombostop şi efectul său asupra fertilităţii la om.

Trombostop nu are nici o influenţă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Reacţiile adverse (Tabelul 2) sunt enumerate în conformitate cu recomandările clasificării MedDRA (14.0) pe sisteme, aparate şi organe. Reacţiile adverse sunt ordonate în funcţie de frecvenţă, cele mai frecvente primele. În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt enumerate în ordinea descrescătoare a gravităţii. În plus categoria corespondentă de frecvenţă pentru fiecare reacţie adversă se bazează pe următoarea convenţie: foarte frecvente (> 1/10); frecvente (> 1/100, <1/10); mai puţin frecvente (> 1/1000,

<1/100); rare (> 1/10000, <1/1000); foarte rare (<1/10000), incluzând raportări izolate.

Hemoragie

Hemoragiile cu diverse localizări reprezintă cele mai frecvente reacţii adverse asociate cu Trombostop, apariţia lor fiind în funcţie de doză, vârsta pacientului, natura bolii de bază (dar nu şi de durata tratamentului). Au fost raportate decese. Localizări posibile de hemoragie includ tractul gastrointestinal, localizare cerebrală, tractul urogenital, uter, localizare hepatică, vezica biliară şi localizare oculară. Dacă hemoragia apare la un pacient cu un timp de tromboplastină în interval terapeutic, trebuie clarificat diagnosticul afecţiunii.

Tabelul 2 Rezumat sub formă de tabel al reacţiilor adverse la medicament

*De obicei, asociată cu deficienţă congenitală a proteinei C sau cofactorul ei, proteina S.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de

raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Manifestarile clinice ale supradozajului sunt puțin probabile la doze unice mari, dar mult mai probabile ca urmare a utilizării prelungite de doze zilnice mai mari decât cele necesare terapeutic. Se recomandă sesizarea spitalului pentru orice doză de Trombostop luată peste doza terapeutică.

Debutul şi severitatea simptomelor depind de sensibilitatea individuală la anticoagulante orale, severitatea supradozajului şi durata administrării.

Hemoragia este caracteristica principală a unei supradoze și poate să apară în 1-5 zile de la ingestie. Pot apare epistaxis, hematemeză, hemoptizie, hemoragie gastrointestinală, sângerări vaginale, hematurie (cu colică renală), hemoragii cutanate, sângerări gingivale, hematoame și sângerări în articulații sau menoragie. Alte simptome includ tahicardie, hipotensiune, tulburări circulatorii periferice datorate pierderii de sânge, greață, vărsături, diaree și dureri abdominale.

Testele de laborator relevă valori foarte mici ale valorii Quick (sau valori crescute ale TP/INR), prelungirea marcată a timpului de recalcifiere sau a timpului de tromboplastină şi perturbarea gama-carboxilării factorilor II, VII, IX, X.

Necesitatea sau oportunitatea tratamentului prin lavaj gastric suplimentar administrării de cărbune activat şi administrarea de colestiramină este controversată. Beneficiile acestor tratamente trebuie evaluate împreună cu riscul de hemoragie pentru fiecare pacient.

În situaţii de urgenţă provocate de hemoragie severă, factorii de coagulare pot fi aduşi la normal prin administrarea de sânge integral proaspăt sau plasmă proaspătă îngheţată, concentrat complex de protrombină sau factor recombinat VIIa împreună cu vitamina K1.

Vitamina K1 (fitomenadiona) poate antagoniza efectul inhibitor al Trombostop asupra gama-carboxilării hepatice a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K în 3-5 ore.

În cazul apariţiei hemoragiei nesemnificative din punct de vedere clinic (INR <4,5), cum sunt sângerarea nazală redusă sau mici hematoame izolate, o reducere temporară a dozei de Trombostop sau neadministrarea ei este de obicei suficientă.

În cazul unei valori ridicate a INR (INR 4,5-10), fără hemoragie semnificativă, întrerupeţi tratamentul cu Trombostop.

În cazul unei valori ridicate a INR (INR > 10), fără hemoragie semnificativă, întrerupeţi tratamentul cu Trombostop şi administraţi oral 1-5 mg de vitamina K1.

Dozele de vitamina K1 în mai mari de 5 mg pot provoca rezistență la terapia cu anticoagulante pentru mai multe zile. Dacă este necesar un anticoagulant, heparina poate fi utilizată temporar, cu toate că terapia anticoagulantă orală trebuie reluată în același timp și tratamentul cu heparina trebuie retras după ce intervalul terapeutic a fost atins. În cazul hemoragiei care pune viața în pericol, administrarea de transfuzii intravenoase de plasmă proaspătă congelată sau sânge integral, concentrat de complex sau factor VIIa recombinant suplimentat cu vitamina K1 poate desființa efectele Trombostop.

Tratamentul cu Trombostop trebuie reluat când INR se situează în intervalul ţintă în cazul hemoragiei moderate până la severe.

Grupa farmacoterapeutică: anticoagulante, antitrombotice, antagonişti ai vitaminei K. Cod ATC: B01A A07.

Acenocumarolul, substanţa activă din Trombostop, este un derivat cumarinic şi acţionează ca şi antagonist al vitaminei K. Antagoniştii vitaminei K realizează efectul lor anticoagulant prin inhibarea reductazei epoxid- vitamina K, cu scăderea ulterioară a gama-carboxilării unor molecule de acid glutamic situate în porţiunea terminală a factorilor de coagulare II (protrombină), VII, IX, X şi a proteinei C sau a cofactorului ei, proteina

S. Gama-carboxilarea are o influenţă semnificativă asupra interacţiunii factorilor de coagulare cu ionii de calciu. Fără această reacţie nu se poate iniţia coagularea sanguină.

În funcţie de mărimea dozei iniţiale, acenocumarolul determină alungirea TP/INR cu aproximativ 36-72 ore. La întreruperea medicaţiei, TP/INR revine, de obicei, la normal în câteva zile.

Absorbţie

Acenocumarolul, un amestec reacemic de enantiomeri R(+) şi S(-), se absoarbe rapid, biodisponibilitatea după administrarea orală fiind de cel puţin 60%. Concentraţia plasmatică maximă, de 0,3±0,05 μg/ml, este atinsă în 1-3 ore după administrarea unei doze unice de 10 mg. Concentraţia plasmatică maximă şi aria de sub curba concentraţiei în funcţie de timp (ASC) sunt proporţionale cu doza în intervalul de 8-16 mg.

Deoarece concentraţia plasmatică variază individual foarte mult, nu se poate stabili o corelaţie între concentraţia plasmatică a acenocumarolului şi nivelul aparent al protrombinei.

Distribuţie

Cea mai mare parte din acenocumarolul administrat este distribuit în plasmă, 98,7% fiind legat de proteinele plasmatice (în special, albumina). Volumul aparent de distribuţie este de 0,16-0,18 l/kg pentru enantiomerul R(+) şi de 0,22-0,34 l/kg pentru enantiomerul S(-).

Acenocumarolul se excretă în laptele matern în cantităţi foarte mici practic nedetectabile prin metode analitice curente. De asemenea, el traversează bariera feto-placentară (vezi şi pct. 4.6).

Metabolizare

Acenocumarolul se metabolizează în cea mai mare parte. 6- şi 7- hidroxilarea ambilor enantiomeri ai acenocumarolului sunt principalii metaboliţi şi citocromul P450 2C9 este principalul catalizator în formarea acestor patru metaboliţi. Alte enzime implicate în metabolismul (R)-acenocumarol sunt CYP1A2 şi CYP2C19. Reducerea grupării ceto duce la formarea a doi metaboliţi carbinolici. Prin reducerea grupării nitro se formează un metabolit amino. Toţi aceşti produşi de metabolizare a acenocumarolului par a fi inactivi la om dar sunt toţi activi într-un model animal. Variabilitatea genetică asociată CYP2C9 realizează 14% din variabilitatea interindividuală a răspunsului farmacodinamic al acenocumarolului.

Eliminare

Acenocumarolul este eliminat din plasmă cu un timp de înjumătăţire plasmatică de 8-11 ore. Clearance-ul aparent plasmatic după administrarea orală este 3,65 l/oră. Clearance-ul total plasmatic al enantiomerului R (+) al acenocumarolului, care are o activitate anticoagulantă mai mare, este mai mic decât cel al enantiomerului S(-).

Mai puţin de 0,2 % din doză se excretă nemodificată prin urină. Excreţia de metaboliţi şi acenocumarol reprezintă 60% din doza eliminată urinar şi 29% din doza eliminată prin fecale.

Concentraţiile plasmatice de acenocumarol au fost mai mari la pacienţii peste 70 ani faţă de pacienţii tineri, deşi dozele administrate au fost aceleaşi.

Nu sunt disponibile informaţii farmacocinetice privind administrarea acenocoumarol la pacienţii cu insuficienţă renală. În funcţie de eliminarea acenocumarolului pe cale renală, nu poate fi exclusă posibilitatea

acumulării metaboliţilor la pacienţi cu funcţie renală afectată. Prin urmare, utilizarea acenocumarolului este contraindicată la pacienţi cu insuficienţă renală severă şi trebuie avută grijă la pacienţi cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2, 4.3 şi 4.4).

Nu sunt disponibile informaţii farmacocinetice privind administrarea acenocumarol la pacienţii cu insuficienţă hepatică. În funcţie de metabolizarea acenocumarolului şi posibilelor activităţi enzimatice reduse, CYP2C9, CYP1A2 şi CYP3A4, eliminarea poate fi redusă. Prin urmare, utilizarea acenocumarolului este contraindicată la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă şi trebuie avută grijă la pacienţi cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2, 4.3 şi 4.4).

Sistemele enzimatice CYP2C9 sunt exprimate polimorfic, iar frecvenţa acestora diferă de la o etnie la alta. La caucazieni, frecvenţa CYP2C9*2 şi CYP2C9*3 este de 12%, respectiv 8%. Pacienţii cu una sau mai multe dintre aceste alele CYP2C9 prezintă o eliminare mai redusă a S-acenocumarolului. La pacienţii de origine africană, CYP2C9*2 şi CYP2C9*3 apar cu frecvenţe mai mici de 1-4%, respectiv 0,5-2,3%, comparativ cu caucazienii. Populaţia japoneză prezintă frecvenţe mai mici ale alelelor de 0,1%, respectiv 1- 6%, pentru CYP2C9*2 şi CYP2C9*3.

Doza de întreţinere de acenocumarol diferă în funcţie de genotip.

Informaţii detaliate privind doza medie şi mediană de întreţinere bazată pe genotipul CYP2C9 sunt prezentate în tabelul de mai jos:

Tabelul 11-1Genotip CYP2C9 şi doza de întreţinere a acenocumarolului

După o singură doză (acută) administrată oral şi/sau intravenos, acenocumarolul a prezentat un mic grad de toxicitate la şoarece, şobolan şi iepure. La câine a apărut toxicitate orală acută ridicată.

În studiile cu doze repetate, ficatul pare a fi principalul organ ţintă în ceea ce priveşte toxicitatea derivaţilor cumarinici, inclusiv acenocumarolul. Administrarea acestor substanţe în doze excesive farmacologic poate determina hemoragii.

Nu s-au efectuat experimente privind toxicitatea asupra funcţiei de reproducere la animale cu acenocumarol. Cu toate acestea, interferenţele placentare şi transplacentare cu factorii de coagulare dependenţi de vitamina K pot determina anormalităţi embrionice şi fetale şi hemoragii la nou născuţi atât la animale cât şi la oameni (vezi şi pct. 4.6).

Din investigaţiile in vitro asupra bacteriilor şi sistemelor celulare de mamifere, incluzând determinarea reparării ADN-ului asupra hepatocitelor de şobolan, se poate concluziona că acenocumarolul şi/sau metaboliţii săi nu manifestă niciun efect mutagenic. Un studiu in vitro asupra limfocitelor umane a demonstrat o activitate mutagenă moderată la o concentraţie de acenocumarol de 500 până la 1000 de ori mai mari decât concentraţiile determinate în plasma umană după tratament cu acenocumarol.

Nu s-au efectuat studii la animale de expunere pe toată perioada vieţii la acenocumarol.

Cumarina a indus o creştere a incidenţei tumorilor pulmonare şi hepatice benigne la şoareci şi a tumorilor renale benigne la şobolan. Tumorile hepatice la şobolani şi tumorile pulmonare la şoareci sunt considerate a fi asociate cu căi metabolice specifice speciei la aceste specii. Hepatotoxicitatea cumarinei şi a derivaţilor săi la şobolan este implicit asociată cu inducţia enzimatică şi calea de metabolizare a cumarinei şi/sau a metaboliţilor săi specifice la această specie de rozătoare. Tumorile renale observate la şoareci masculi sunt considerate un efect specific speciei.